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titulaire d'une carte VISA en cours de validité*
Vous faites l'objet d'une interdiction bancaire*
Nom, prenom du conducteur
son adresse*
CP. VILLE
JE SUIS LE CONDUCTEUR HABITUEL DU VEHICULE*
Le conducteur est né avant le 01/01/1988*
Le conducteur est né après le 01/01/1998 et titulaire du BSR ou de l'un des permis de condire suivant: A1, A, B1, B*
Le conducteur fait actuellement l'objet d'une suspension de permis de conduire*
Le conducteur à fait l'objet d'une résiliation d'une compagnie d'assurance pour sinistre dans les 24 derniers mois
Le conducteur à fait l'objet d'une résiliation d'une compagnie d'assurance pour non paiment de prime dans les 24 derniers mois*
Le conducteur est actuellement assuré personnellement auprès d'une compagnie d'assurance pour un véhicule motorisé et immatriculé
Quel compagnie d'assurance
Quel bonus?
Quel malus?
Quel est le département habituel de circulation?*
Liste de choix*
Vous utiliserez le véhicule pour transporter des marchandises
Vous utiliserez le véhicule pour usage privé
Vous utiliserez le véhicule pour se rendre sur votre lieu de travail
Vous utiliserez le véhicule pour transporter des passagers
De nuit (de 22H à 7H, le véhicule sera stationné dans un local clos et couvert, fermé à clé
Vous pouvez nous retourner ce formulaire par mail, libscoot@free.fr
formulaire longue durée